医院会诊邀请函
医院
我院 科患者 由于以下原因：
□1、患者要求 □2、患者病情需要，特邀贵院专家到我院会诊
| 邀请专家 | 科室 | 姓名 | ||
| 专业 | 职称 | |||
| 联系电话 | ||||
| 患者病历摘要 | 姓名 性别 年龄 | |||
| 诊断 | ||||
| 病情简介诊治经过 | | |||
| 会诊 | 目的 | □明确诊断; □指导治疗; □会诊手术 | ||
| 时间 | 费用 | |||
| 联系人 | 电话 | |||
| 患者(家属)意见： 签字： 年 月 日 | ||||
| 主管医师签字： 科室主任签字： 年 月 日 | 主管领导签字： | |||
| 医务科盖章： | ||||
| 电话： | ||||
1、本申请表一式2份，科室一份，报医务科备案一份。2、申请需要取得患者(家属)同意同方可使用，如为患者代理人的需另附一张委托书。